Tendinopatia

Tendinopatia, czyli patologia występująca w obrębie ścięgna to powszechny problem, najczęściej dotyczy: ścięgna Achillesa, więzadła właściwego rzepki (kolano skoczka), ścięgien mięśni przedramienia (łokieć tenissisty, łokieć golfisty), mięśni stożka rotatorów.
Istnieje kilka koncepcji wyjaśniających etiologię tendinopatii.
Najstarsza teoria doszukuje się przyczyn tych dysfunkcji w zmianie struktury kolagenu, a dokładniej, zakłada przerwanie ciągłości włókien kolagenowych. Jednakże początkowe zmiany struktury kolagenu wiążą się raczej z skręcaniem ich włókien oraz zmianą konsystencji macierzy komórkowej, niż przerwaniem włókna. Pewnym jest, że patologie w obrębie ścięgien wiążą się z mniejszą dystrybucją obciążeń w tych obszarach uszkodzenia. Jednak niekoniecznie zaburzenie struktury jest pierwotną przyczyną tendinopatii, być może właśnie niedostateczna stymulacja komórek ścięgnistych odgrywa tu kluczową rolę. Rozpatrując kwestię dystrybucji obciążeń przez nieprawidłową strukturę włókien ścięgnistych należy zastanowić się jak warunki te będą wpływały na aplikowanie obciążeń treningowych w procesie rehabilitacyjnym.
Innym opisywanym w literaturze podłożem tendinopatii jest stan zapalny, obecnie jednak całkowicie odchodzi się od tego podejścia. Wprawdzie nie można zanegować obecności cytokin prozapalnych w obrębie ścięgna objętego patologią, jednak nie spełniają one identycznej roli jak w przypadku przebiegu procesu zapalnego. Badania dotyczące komórek ścięgnistych sugerują, że cytokiny prozapalne uwalniane są przez obecne w ścięgnach tenocyty, w odpowiedzi na cykliczne obciążenia. Wzrost stężenia cytokin prozapalnych może sygnalizować zmianę syntezy / degradacji ścięgna i dopiero zaburzenie balansu pomiędzy tymi dwoma procesami może prowadzić do dezorganizacji struktury ścięgna. Trzecia koncepcja zakłada, że zmiany obciążenia ścięgna i środowiska biochemicznego są wyłapywane przez komórki ścięgniste, które odpowiadają na te bodźce w specyficzny sposób, inicjując kaskadę zdarzeń (aktywację komórek, ekspresję proteoglikanów, zmiany typów kolagenu).
Bez względu na to, jaki bodziec jest początkiem tendinopatii (przestymulowanie tenocytów / przerwanie ciągłości włókien kolagenowych / stan zapalny) patologie ścięgien charakteryzują się znaczącą odpowiedzią komórek na uraz. Wydaje się niemożliwym, że jeden z procesów w pełni wyjaśnia etiologię zmian w obrębie ścięgien. Jeśli spojrzymy na ten problem z szerszej perspektywy, w praktyce klinicznej jako przyczyny tendinopatii doszukujemy się zazwyczaj:

• nieprawidłowych wzorców ruchowych;
• nieprawidłowej postawy;
• nieprawidłowej (zwiększonej lub zmniejszonej) aktywności poszczególnych, kluczowych grup mięśniowych;
• zaburzeń mobilności i stabilności stawów;
• często powtarzanych czynnościach ruchowych;
• innych towarzyszących dysfunkcji, które mogą prowadzić do przeciążeń w obrębie objętych tendinopatią struktur.

Dopiero ta wiedza pomoże nam kompleksowo rozwiązać istniejący problem. Zazwyczaj pacjenci zgłaszają się do gabinetu lekarskiego / fizjoterapeutycznego z powodu występujących dolegliwości bólowych, jest to jedno z zaburzeń występujących w przypadku tendinopatii, obok zaburzenia funkcji oraz struktury danego ścięgna. Dysfunkcje te mogą występować jednocześnie lub pojedynczo. W zależności od tego, który z objawów występuje oraz w jakim stopniu jest nasilony, odpowiednio dobieramy postępowanie fizjoterapeutyczne (spójrzcie na model patologii ścięgna na zdjęciu poniżej – przestawia on nasilenie objawów oraz schemat postępowania). Zmniejszając objawy dążymy do zielonych sekcji (u góry i po lewej na schemacie) znosząc całkowicie lub zmniejszając dolegliwości bólowe i poprawiając funkcję. Jeśli tylko jest to możliwe i nie nastąpiły jeszcze zmiany degeneracyjne ścięgna, w swoim postępowaniu chcemy dążyć „w górę schematu” przywracając prawidłową strukturę ścięgna, optymalną funkcjonalność oraz zniesienie poziomu dolegliwości bólowych. Na pewnym etapie degradacji ścięgna, powrót do pierwotnej budowy nie jest już możliwy – wtedy podążamy w swoim postępowaniu „w bok schematu”.

Każdy ze sposobów postępowania skupia się na kompleksowej pracy nad poprawą (na ile to możliwe) wszystkich trzech aspektów; praca nad poprawą jedynie jednego z nich może przyczynić się do nawrotu dolegliwości. Dlatego mimo, iż głównym celem terapii dla pacjenta jest zazwyczaj wyłącznie zniesienie dolegliwości bólowych, konieczne jest uświadomienie mu jakie ryzyko niesie za sobą niewystarczająca siła, moc, możliwość tolerowania obciążeń przez ścięgno, czy nieprawidłowe wzorce ruchowe, które predysponują do kolejnych dysfunkcji.
Podsumowując, pracując z pacjentem, który boryka się z tendinopatią ścięgna należy zaplanować i prowadzić terapię w sposób kompleksowy. Początkowo zdiagnozować motoryczne podłoże jego problemu, rozpoznać stadium patologii (w zależności od poziomu degeneracji struktury ścięgna, funkcjonalności, poziomu dolegliwości bólowych) i w dalszej kolejności dobrać i zastosować odpowiednie działania fizjoterapeutyczne oraz edukować pacjenta na temat czynników ryzyka i przyczyn jego problemów.
Pisząc tego posta opierałam się przede wszystkim na opublikowanym w 2016 r. artykule J L Cook i wsp.: Revisiting the continuum model of tendon pathology: what is merit in clinical practice and research? Przedstawiona poniżej grafika również pochodzi z tego artykułu, zachęcam Was do zapoznania się z tym tekstem.