Artykuły Artykuły

Konflikt tylny stawu skokowego

5 czerwca 2019

Konflikt tylny stawu skokowego (KTSS, PAI-posterior ankle impingement) jest to zespół objawów występujących w części tylnej stawu skokowego. Patologia ta najczęściej występuje u aktywnych pacjentów, u których w aktywności fizycznej zawiera się częsty, powtarzalny ruch zgięcia podeszwowego stopy. Przyczyny tego zespołu mogą być także na tle urazowym, a nawet genetycznym. W wyniku powstających zaburzeń, zlokalizowanych w tkankach miękkich, lub strukturach kostnych dochodzi do zmniejszenia przestrzeni w tylnej części stawu w okolicy kości skokowej i kości piętowej, co może wywoływać doznania bólowe podczas czynności zawierającej maksymalne zgięcie podeszwowe stopy.

Objawy konfliktu tylnego można zauważać zatem najczęściej u osób uprawiających sporty takie jak balet, taniec, gimnastyka, bieganie, piłka nożna, futbol amerykański, koszykówka i siatkówka, w których zgięcia podeszwowe stawów skokowych wykonywane podczas biegu, bądź wyskoku występują na porządku dziennym. Ważne jest zatem szybkie określenie przyczyny występującej patologii, i wyeliminowanie jej z pomocą fizjoterapeuty. Do typowych objawów zgłaszanych przez pacjentów należą:

  • ból w tylnej okolicy stawu skokowego, w okolicy ścięgna Achillesa, jednak często opisywany przez pacjentów, jako zlokalizowany nieco „głębiej”,  za ścięgnem.
  • wrażenie niestabilności stawu.
  • ograniczenie zakresu zgięcia podeszwowego stopy
  • uczucie blokowania w stawie.

Objawy te są nasilane podczas stawania na palcach, uderzeń w piłkę, kucania, tańca, wyskoków,  oraz biegania (zwłaszcza z góry). Ból może się również zwiększać poprzez palpację dotkniętego obszaru, gdyż tkliwość uciskowa i obrzęk są bardzo powszechne w tego typu patologii.  Zdarza się również, że silniejszy ból może pojawiać się w nocy, bądź nad ranem podczas pierwszych ruchów. Spowodowane jest to przewlekłym stanem zapalnym, który może być jedną z przyczyn konfliktu.

Przyczyny
Istnieje wiele przyczyn konfliktu tylnego stawu skokowego. Mogą one powstawać w wyniku urazu, lub na tle przewlekłym.
Podczas wystąpienia urazu, lub zmian przeciążeniowych stawu skokowego najbardziej narażonymi strukturami są: więzadło strzałkowo-skokowe tylne, więzadło strzałkowo-skokowe przednie, więzadła strzałkowo-piętowe, więzadło piszczelowo-skokowe, oraz błona maziowa tylnej okolicy stawu skokowego górnego.
Więzadło strzałkowo-skokowe tylne (PTFL) znajduje swój początek na tylnym brzegu kostki bocznej, przy czym biegnie poziomo do guzka bocznego tylnego wyrostka kości skokowej.  Wrasta ono również w torebkę stawową. Więzadło to jest o tyle specyficzne, że nie pełni ono samodzielnej funkcji stabilizacyjnej w stawie skokowym. Podczas gdy więzadło strzałkowo-skokowe przednie, wraz z więzadłem skokowo-piętowym są wydolne, PTFL pełni tylko funkcję drugorzędną. Jeśli natomiast dojdzie podczas urazu (skręcenia stawu), bądź przewlekłego przeciążenia do uszkodzenia tych więzadeł, więzadło strzałkowo-skokowe tylne częściowo przejmuje ich rolę. Przy niestabilności stawu skokowego może zatem dochodzić do jego ciągłego podrażniania, co objawia się bólem u pacjenta. Ważną strukturą, na którą należy zwrócić uwagę jest również ścięgno mięśnia zginacza długiego palucha, które przebiega w okolicy występowania objawów. Wskutek zmian strukturalnych wyrostka tylnego kości skokowej, bądź obecności osteofitów wskutek choroby zwyrodnieniowej w tym obszarze, ścięgno to może być podrażnione, i może dochodzić do stanu zapalnego w jego okolicy.

Przyczyny powstawania konfliktu tylnego stawu skokowego mogą również leżeć w strukturze kostnej tego stawu. Obecność dodatkowej kości oddzielonej od wyrostka tylnego kości skokowej jest określana w medycynie jako Os Trigonum, a konflikt bazujący na tej patologii zmienia swoją nazwę na zespół Os Trigonum.  Obecność tej kości jest rzeczą naturalną u wszystkich osobników, jednak między 7 a 13 rokiem życia dochodzi do fuzji tej kości z tylną częścią kości skokowej,  gdzie utworzony zostaje wyrostek Stiedy, jednak u około 7% -14% populacji nie dochodzi do tego zdarzenia, a następstwa tego faktu mogą powodować ból u pacjenta. Do oddzielenia tego wyrostka może także dojść wskutek urazu stawu, gdzie dochodzi do złamania awulsyjnego guzka bocznego kości skokowej (tzw. złamanie Shepherda). Na obrazie RTG niezrośnięta Os Trigonum będzie miała kształt mocno owalny, podczas, gdy podczas złamania awulsyjnego w większości przypadków kształt kości zauważonej na obrazie będzie chropowaty i nieregularny. Podczas powtarzalnego ruchu zgięcia grzbietowego w stawie skokowym, obecność tej kości powoduje podrażnienie i zmniejszenie przestrzeni w tej okolicy, co jest typową cechą konfliktu.
Niezbędne jest zatem przeprowadzenie obrazowania, gdyż elementy te są widoczne na zdjęciach rentgenowskich, a sam zespół może być często mylony z uszkodzeniem ścięgna Achillesa, skręceniem stawu skokowego, bądź złamaniem kości skokowej.

Badanie i leczenie
Wykonanie badania USG, oraz radiografii w projekcji  bocznej jest niezwykle pomocne w określeniu przyczyny konfliktu. Radiogram w projekcji bocznej pozwala na zauważenie wyrostka Stiedy, bądź Os Trigonum, podczas gdy przeprowadzenie badania USG pozwoli ocenić strukturę więzadła strzałkowo-skokowego tylnego, i ścięgna mięśnia zginacza długiego palucha, które może przejawiać stan zapalny, a nawet zwłóknienie. Badanie stabilności stawu skokowego jest bardzo ważne dla określenia przyczyny konfliktu. Przeprowadzone powinny zostać pomiary zakresów ruchomości (zwłaszcza zgięcia podeszwowego stopy i zgięcia palucha), oraz testy oporowe, podczas których dojdzie do zwiększonych objawów u pacjenta, także podczas zgięcia palucha. Tkliwość uciskowa również będzie bardzo częstym objawem u takich pacjentów.

Leczenie zachowawcze konfliktu tylnego stawu skokowego przynosi duże efekty, jednak należy pamiętać, że każda kontuzja jest sprawą bardzo indywidualną, gdyż każdy pacjent różni się od siebie budową anatomiczną, jak i stopniem uprawianej aktywności sportowej, oraz ilością obciążeń nałożonych na staw, zatem tylko pod okiem  doświadczonego fizjoterapeuty pacjent jest w stanie otrzymać prawidłową diagnozę i kompleksowe leczenie z pomocą technik manualnych, fizykoterapii, oraz odpowiednio dobranych ćwiczeń. Na leczenie fizjoterapeutyczne mogą się składać takie zabiegi jak masaż tkanek miękkich (zwłaszcza mięśnia brzuchatego łydki, i mięśnia płaszczkowatego), mobilizacje stawu skokowego, rozciąganie mięśni tego stawu, suche igłowanie, taping stawu, korekcja biomechaniki stawu, modyfikacja aktywności pacjenta oraz odpowiednio dobrane ćwiczenia zwiększające stabilność stawu, propriocepcję i siłę mięśniową. W bardziej zaawansowanych przypadkach, zaleca się użycie kul, lodu, przerwania aktywności sportowej/ obciążania kończyny i użycie niesteroidowych leków przeciw zapalnych. U większości pacjentów leczenie fizjoterapeutyczne złagodzi objawy i rozwiąże dysfunkcje odpowiedzialne za ból, jednak gdy nie zauważa się żadnej poprawy, w grę może wchodzić zabieg chirurgiczny, polegający na usunięciu dodatkowej kości.

Autorzy: Janek Wilk, Wojtek Kubasik

Galen ortopedia Przejdź do strony
Galen Ortopedia