Zespół górnego otworu klatki piersiowej

Zespół uciskowy górnego otworu klatki piersiowej (TOS-thoracic outlet syndrome) to zbiorczy termin określający patologiczne objawy neurologiczne i naczyniowe (tętnicze
i żylne), występujące w obrębie kończyn górnych, a wywołane uciskiem na splot ramienny, tętnicę podobojczykową i pachową oraz żyłę podobojczykową w obszarze ich przebiegu
w otworze piersiowym pomiędzy odcinkiem szyjnym kręgosłupa a pachą. (1,5-7).

Mimo braku jednoznacznego określenia częstości występowania TOS, autorzy wielu prac są zgodni, że do powstania objawów uciskowych wynikających z TOS przyczyniają się zarówno uwarunkowania anatomiczne (w tym wady wrodzone i przebyte urazy), jak i zaburzenia posturalne w zakresie struktur mięśniowych i aparatu więzadłowego okolicy górnego otworu klatki piersiowej. Tłumaczy to trudności na jakie natrafiają klinicyści w ustaleniu właściwego czynnika przyczynowego. Objawy TOS są dość często spotykane u osób, u których występuje nieprawidłowa postawa ciała z obniżeniem obręczy barkowej. Osoby te cechują się nadmiernym napięciem mięśni powierzchownych zginaczy odcinka szyjnego kręgosłupa, mięśnia piersiowego mniejszego oraz osłabieniem mięśni odpowiedzialnych za stabilizację łopatki. W efekcie dysfunkcje te powodują nadmierne wysunięcie głowy do przodu oraz protrakcję łopatki. Nieprawidłowa postawa ciała w czasie pracy, wielokrotne powtarzanie niektórych ruchów z wykorzystaniem nadmiernej siły kończyn górnych, przerost mięśni obręczy barkowej (np. u kulturystów, górników czy gimnastyków), urazy (w tym wypadki komunikacyjne), stres w pracy i poza nią oraz wiele innych przyczyn niewątpliwie wpływa na osłabienie oraz zmniejszenie wydolności struktur w obrębie górnego otworu klatki piersiowej (1,5-7,11).

Objawy zespołu uciskowego górnego otworu klatki piersiowej zależą głównie od stopnia ucisku, jakiemu poddane są splot ramienny, tętnica i żyła podobojczykowa, dlatego też chorych można podzielić na trzy grupy. Pierwszą grupę stanowi neurogenny zespół górnego otworu klatki piersiowej, który dotyczy aż około 95% pacjentów. Chorzy najczęściej skarżą się na dolegliwości bólowe odcinka szyjnego kręgosłupa lub obręczy barkowej czy też drętwienia i mrowienia w rejonie całego ramienia bądź przedramienia i ręki. Często towarzyszą im bóle głowy. Niekiedy następstwem TOS jest osłabienie siły uścisku dłoni. Chorzy podają, że z rąk bezwiednie wypadają im przedmioty.Za typowe czynniki prowokujące wystąpienie wymienionych objawów uważa się urazy lub powtarzalne czynności z kończynami górnymi ustawionymi powyżej głowy, prawdopodobnie związane z praktykowanym zawodem i stylem życia. Do drugiej grupy zalicza się żylny zespół górnego otworu klatki piersiowej, który dotyczy3-5% pacjentów. Ta grupa pacjentów cierpi z powodu ucisku żyły podobojczykowej lub pachowej między obojczykiem a pierwszym żebrem, jest to najpoważniejsze powikłanie żylnej komponenty ucisku i zostało opisane jako zespół Pageta-Schroettera. Konsekwencją tego ucisku jest bardzo często zakrzepica, która może występować nagle lub też narastać stopniowo. Występuje zazwyczaj u młodych osób i wiąże się z wysiłkiem fizycznym angażującym kończyny górne. Zwykle pojawia się jednocześnie tępy ból, jak i odczucie ciężkości, zwłaszcza w pozycji leżącej w wyniku długotrwałego, wymuszonego ułożenia kończyny górnej, na przykład podczas snu. Pacjenci zgłaszają często purpurowo-czerwone przebarwienia i obrzęki kończyn. W miarę upływu czasu, pacjenci zauważają wyraźnie rozszerzone powierzchowne żyły na całym ramieniu, klatce piersiowej, plecach i szyi. Do trzeciej grupy należy tętniczy zespół górnego otworu klatki piersiowej, który jest najrzadszą formą i dotyczy tylko 1-2% pacjentów. Występuje w formie ostrej lub przewlekłej. Ciągłe tarcie tętnicy podobojczykowej o podstawę pierwszego żebra może powodować włóknienie tętnicy, prowadząc do powstania poszerzenia postenotycznego, a nawet tętniaka. Wszystko to sprzyja rozwojowi zakrzepów przyściennych i zmian miażdżycowych. Stan ostry charakteryzuje się występowaniem objawów ostrego niedokrwienia kończyny, w którym dochodzi do tworzenia się zakrzepów w tętniakowo poszerzonych naczyniach. W fazie przewlekłej, pacjenci doświadczają uczucia  oziębienie skóry dłoni, objawu Raynauda, dolegliwości o charakterze chromania przestankowego, zmian troficznych palców, owrzodzenia podpaznokciowegoi martwicy

Mimo wielu publikacji dotyczących tego zagadnienia, nadal brak jest  skutecznego algorytmu postępowania, pozwalającego na zdiagnozowanie TOS. Rozpoznanie jest oparte na diagnostyce klinicznej obejmującej wywiad, odpowiednie testy prowokacyjne oraz dodatkowe badania nieinwazyjne i inwazyjne. Wykonywane w diagnostyce TOS testy prowokacyjne mają na celu nasilenie istniejącego ucisku na tętnicę i żyłę podobojczykową oraz splot ramienny. Kompresję pęczka naczyniowo-nerwowego uzyskuje się najczęściej przez cztery testy:

• test Adsona
• test militarnyFalconera i Weddela
• testhiperabdukcji Wrighta
• test AER (abduction-external-rotation)

W celu dokładniejszego postawienia diagnozy wykonuje się badania nieinwazyjne (RTG, USG metodą podwójnego obrazowania, reoangiografia, elektromiografia)i w niektórych przypadkach także inwazyjne, tj. flebografia i arterografia(1,5-8,11).

Leczenie zachowawcze obejmuje rehabilitację, w skład której wchodzą zabiegi fizykoterapii oraz kinezyterapii. Głównym celem fizykoterapii w leczeniu TOS jest zmniejszenie dolegliwości bólowych oraz wzmożonego napięcia mięśni w obrębie obręczy bakowej oraz odcinka szyjnego kręgosłupa. Stosowanie fizykoterapii zależy od typu TOS, rodzaju dolegliwości bólowych, doświadczeń własnych leczącego, tolerancji zabiegów przez chorego.

Zabiegi fizykoterapeutyczne przygotowują chorego do kolejnego etapu leczenia zabiegami z zakresu kinezyterapii, które z powodzeniem mogą być stosowane równocześnie. Kinezyterapia w TOS podlega ścisłemu doborowi i dawkowaniu. Analizując wydolność chorego, po badaniu fizjoterapeutycznym dobiera się rodzaj technik terapeutycznych oraz ćwiczeń, ich pozycję wyjściową i stopień nasilenia. Kinezyterapia jest najistotniejszym elementem leczenia TOS, ponieważ przyspiesza procesy naprawcze, zabezpiecza przed wykształcaniem nieprawidłowych schematów kompensacyjnych, przeciwdziała wtórnym zmianom w układzie mięśniowo-szkieletowym. W ocenie ruchomości stawów w obrębie górnego otworu klatki piersiowej sprawdza się, które jego segmenty są hypomobilne a które hypermobilne. Segmenty o małej ruchomości (hypomobilne) należy mobilizować, w celu zachowywania maksymalnej harmonii ruchowej.

W segmentach o nadmiernej ruchomości (hypermobilnych) staramy się wpłynąć na ich stabilizację. Stabilność segmentów okolicy górnego otworu klatki piersiowej, a szczególnie szyjnego odcinka kręgosłupa oraz obręczy barkowej zależna jest od funkcjonalnego i stabilnego ułożenia łopatki. Dysbalans napięć mięśni okolicy łopatki (osłabienie siły dolnej część mięśnia zębatego przedniego i dolnej części mięśnia czworobocznego oraz nadmierne napięcie mięśnia piersiowego mniejszego oraz mięśni równoległobocznych) prowadzi do protrakcyjnego ustawienia łopatki oraz oddalania się jej dolnego kąta od klatki piersiowej. Częstym problemem posturalnym w TOS jest obecność nadmiernego wysunięcia głowy ku przodowi co prowadzi do nadmiernego angażowania mięśni mostkowo-obojczykowo-sutkowych (sterno-cleido-mastoideus SCM). Przy nadmiernej aktywności leżących powierzchownie mięśni SCM występuje tendencja do niedostatecznej aktywacji głębokich zginaczy odcinka szyjnego, co może prowadzić do powstawania dysfunkcji w tym odcinku.

Terapię rozpoczyna się od pracy nad odbudową neurofizjologicznego działania systemu stabilizacyjnego z zastosowaniem sprzętu terapeutycznego takiego jak:

Środki terapeutyczne jak: piłki rehabilitacyjne, poduszki sensomotoryczne, BOSU, kształtki, jak również profesjonalne platformy służą do szybszej aktywizacji neurofizjologicznej systemów stabilizacyjnych (1,2,10).

W celu zmniejszenia nadmiernie napiętych mięśni stosuje się również techniki terapii tkanek miękkich.

Do obowiązków fizjoterapeuty w trakcie leczenia należy też edukacja pacjenta w zakresie ergonomii pracy, zarówno podczas wykonywania obowiązków zawodowych, jak i domowych.

U pacjentów, u których w zespole TOS występują objawy neurologiczne nieustępujące nawet w czasie intensywnie prowadzonego postępowania zachowawczego lub u pacjentów z zaburzeniami naczyniowymi czy też z tworzeniem skrzepu, należy przeprowadzić konsultację chirurgiczną, gdyż konieczne u nich może okazać się wykonanie zabiegu operacyjnego. W przypadku powikłań tętniczych podczas zabiegu operacyjnego wykonuje się także rekonstrukcję naczyniową. Zamknięcie światła tętnicy spowodowane uciskiem przez w pełni wykształcone żebro szyjne likwiduje się zazwyczaj przez usunięcie pierwszego żebra.