Skręcenie stawu skokowego

Skręcenie stawu skokowego to częsty uraz wśród osób aktywnych fizycznie, szczególnie w dyscyplinach kortowych oraz grach zespołowych, zarówno na poziomie rekreacyjnym, jak i wyczynowym.

Według statystyk nawet do 30 % (!) wszystkich urazów sportowych dotyczy właśnie stawu skokowego.

40% skręceń stawu skokowego to powtarzające się skręcenia.

Staw skokowy (górny) budują kości piszczelowa, strzałkowa oraz skokowa, a cały kompleks stabilizowany jest przez trzy systemy więzadłowe:

więzadło trójgraniaste (przyśrodkowo);
kompleks boczny: więzadło skokowo – strzałkowe przednie (anterior talofibular ligament – ATFL), skokowo strzałkowe – tylne (posterior talofibular ligament – PTFL) , piętowo – strzałkowe (calcaneofibular ligament – CFL);
więzazrost strzałkowo-piszczelowy.

Czynniki predysponujące do skręcenia stawu skokowego

wysokie BMI;
ograniczenie zgięcia grzbietowego stawu skokowego;
dysbalans mięśniowy, badany w warunkach izokinetycznych: deficyt siły ekscentrycznej inwersji stopy oraz duża siła koncentrycznego zgięcia grzbietowego stopy;
słaba stabilizacja tułowia w warunkach statycznych;
zaburzona propriocepcja – słabe czucie pozycji stawu w trakcie pasywnej inwersji stopy;
zaburzenie czasu reakcji mięśni, a dokładniej nadreaktywność mięśnia strzałkowego krótkiego.

Najbardziej powszechny uraz stawu skokowego zachodzi w mechanizmie inwersyjnym z uszkodzeniem / przeciążeniem bocznego kompleksu więzadłowego. Z czego w 70% przypadków dochodzi do uszkodzenia wyłącznie w obrębie najsłabszego ATFL.

Mimo tego, że do uszkodzenia bocznego przedziału stawu skokowego dochodzi najczęściej, to w trakcie urazu może dojść również do uszkodzenia innych struktur, jakie patologie powinno się wykluczyć na etapie diagnostyki?

Złamania, uszkodzenie więzozrostu strzałkowo – piszczelowego, kompleksu przyśrodkowego, czy patologie w obrębie kości sześciennej.

Diagnostyka

Diagnostyka obejmuje badania kliniczne (sprawdzające stabilność stawu skokowego(, badanie RTG, lub w przypadku rozległych urazów – MRI (rezonans magnetyczny). W zależności od rozległości i stopnia uszkodzenia struktur stawu skokowego, wyróżnia się 3 stopnie skręcenia:

Stopień I – brak zaburzenia funkcji stawu, brak objawów niestabilności, niewielki krwiak lub jego brak, znikomy obrzęk, brak tkliwości tkanek, niewielkie ograniczenie zakresu ruchomości i umiarkowane dolegliwości bólowe, osoba kontuzjowana jest w stanie się samodzielnie poruszać.
Stopień II – występuje utrata funkcji, występuje niestabilność stawu w badaniu klinicznym, obecny obrzęk i krwiak, obecna tkliwość tkanek, niewielkie ograniczenie zakresu ruchomości, dolegliwości bólowe przy próbie obciążania stopy.
Stopień III – prawie całkowita utrata funkcji, znaczna niestabilność stawu w badaniu klinicznym, obecność krwiaka pourazowego, znaczny obrzęk, duża tkliwość, znaczne ograniczenie zakresu ruchomości. Stopień 3 na podstawie stresowego badania RTG można podzielić dalej na stopień IIIA oraz IIIB.

Leczenie zachowawcze lub operacyjne

W zależności od stopnia skręcenia stawu skokowego, wyników badań obrazowych i obecnych objawów (dolegliwości bólowych, funkcji stawu, zakresu ruchomości, uczucia niestabilności) podejmuje się decyzję o wdrożeniu leczenia zachowawczego lub operacyjnego.

Określenie stopnia uszkodzenia (skręcenia) pozwala na oszacowanie rozległości urazu, a zatem również przybliżonego czasu koniecznego do zniesienia objawów oraz zaplanowanie odpowiednio procesu rehabilitacji. Należy wziąć pod uwagę to, że wyższy stopień uszkodzenia tkanek wskazuje na dłuższy proces zdrowienia. Udowodniono, że w większości uszkodzeń I, II, a nawet III stopnia leczenie zachowawcze jest efektywne.

Powinno się unikać długiego unieruchomienia kończyny. Natomiast krótkotrwałe unieruchomienie i odciążanie kończyny oraz stosowanie ortezy mogą okazać się korzystne w przypadku bardziej rozległych urazów, głównie pod względem zmniejszenia poziomu dolegliwości bólowych oraz korekcji wzorca chodu.

Leczenie można rozpocząć od zastosowania zasady POLICE (przez 48-72h), przy czym dostosowujemy te działania do aktualnego stanu pacjenta, dlatego np. jeśli staw skokowy nie jest ocieplony, zaczerwieniony – niekoniecznie będziemy stosować chłodzenie. Na tym etapie wdraża się działania manualne w formie drenażu limfatycznego, rozluźniania tkanek miękkich, lub też w formie autoterapii – rolowanie podudzia. Od razu powinno się wdrażać też ćwiczenia w bezbolesnym zakresie ruchu – początkowo w płaszczyźnie strzałkowej – zgięcie – wyprost. W tym okresie konieczne może okazać się zastosowanie leków przeciwbólowych.

W miarę zmniejszania się poziomu dolegliwości bólowych i obrzęku zwiększa się ilość ruchów i obciążeń, którym staw jest poddawany. Odpowiedni plan treningowy powinien skupiać się na dalszym zwiększaniu zakresu ruchomości, poprawie siły mięśniowej, odzyskiwaniu kontroli nerwowo-mięśniowej.

Oczywiście w treningu nie skupiamy się wyłącznie na okolicy stawu skokowego – słaba stabilizacja tułowia może przyczyniać się do zwiększenia ryzyka urazu stawu skokowego. Również u pacjentów z chroniczną niestabilnością stawu skokowego zauważa się osłabienie mięśni pośladkowych. Dlatego wdrożenie w program rehabilitacyjny ćwiczeń wzmacniających mięśnie tułowia oraz obręczy biodrowej może przyczynić się do zmniejszenia ryzyka ponownych urazów. Oczywiście na tym etapie nie rezygnujemy z działań manualnych. Terapia manualna przynosi widoczne efekty w rehabilitacji po skręceniu stawu skokowego; poprzez zmniejszenie poziomu dolegliwości bólowych, obrzęku. Stosuje się masaż limfatyczny, techniki mobilizacji stawowych, bierne oraz z ruchem, rozluźnianie mięśniowo-powięziowe.

Po uzyskaniu optymalnej siły, stabilności statycznej oraz dynamicznej stawu skokowego i całej kończyny dolnej, należy wdrożyć też aktywności specyficzne dla danej dyscypliny sportowej, aby również w tych wzorcach zadbać o odpowiednią mobilność, kontrolę nerwowo-mięśniową, koordynację; głównie w celu zmniejszenia ryzyka wystąpienia kolejnych urazów.

Kiedy możemy uznać, że proces rehabilitacji jest zakończony?

W literaturze można trafić na ciekawe statystyki szacujące średni czas zdrowienia po urazie skrętnym stawu skokowego. I tak, dla uszkodzeń I stopnia jest to średnio 7,2 dnia, dla II stopnia 15 dni, po urazie w stopniu IIIA 30,7 dnia i dla najbardziej rozległych uszkodzeń w stopniu IIIB – 55,4 dnia. Należy jednak pamiętać, że jest to tylko szacowany czas konieczny do zniesienia objawów! Te liczby w żaden sposób nie określają czasu potrzebnego do odzyskania pełnej funkcjonalności stawu skokowego, której wypracowanie będzie bardzo zmienne osobniczo.

Pacjenci, którzy porzucają rehabilitację po zniesieniu najbardziej dokuczliwych dla nich objawów jak ból, ograniczenie ruchu czy obrzęk, są bardziej narażeni na odczuwanie nieprzyjemnych skutków urazu po czasie. Rehabilitacja po urazie skrętnym stawu skokowego (LAS) poza niwelowaniem doraźnych objawów urazu, powinna też wykluczać występujące czynniki ryzyka, które mogą predysponować do kolejnego urazu.

Umów wizytę.

Zadzwonimy, by ustalić dogodny termin.